Dr. Shawn Lockhart, especialista em doenças fúngicas, segura uma lâmina com Candida auris coletada de um paciente americano Foto: Melissa Golden/The New York Times.

Resistente a medicamentos, o 'Candida auris' ataca pessoas com o sistema imunológico enfraquecido

Em maio do ano passado, um homem idoso foi internado no Hospital Mount Sinai, no Brooklyn, em Nova York, para uma cirurgia abdominal. Um exame de sangue revelou que ele estava infectado com um germe recém-descoberto e tão mortal quanto misterioso. Os médicos o isolaram rapidamente na unidade de terapia intensiva.

O germe, um fungo chamado Candida auris , ataca pessoas com sistema imunológico enfraquecido e vem se espalhando silenciosamente pelo mundo. Nos últimos cinco anos, atingiu uma unidade neonatal na Venezuela, varreu um hospital na Espanha, forçou um conceituado centro médico britânico a fechar sua unidade de tratamento intensivo e fincou raízes na Índia, no Paquistão e na África do Sul. E não há tratamento efetivo conhecido.

Recentemente, o C. auris chegou a Nova York, Nova Jersey e Illinois, fazendo com que os Centros Federais de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) o incluíssem na lista de germes considerados “ameaças urgentes”.

O homem internado no Hospital Mount Sinai morreu depois de 90 dias no hospital, mas o C. auris não. Testes mostraram que o fungo estava em toda parte em seu quarto e de uma forma tão invasiva que o hospital precisou de equipamentos de limpeza especiais e teve que arrancar parte dos pisos para erradicá-lo.

— As paredes, a cama, as portas, as cortinas, os telefones, a pia, o quadro branco.... Tudo foi infectado — disse  Scott Lorin, presidente do hospital — O colchão, os trilhos da cama, os buracos da caixa, as persianas da janela, o teto...Tudo na sala deu positivo para o fungo.

Há risco de atingir população mais saudável

O C. auris é tão resistente, em parte, porque é impermeável aos principais medicamentos antifúngicos, tornando-se um novo exemplo de uma das ameaças à saúde mais intratáveis do mundo: o surgimento de infecções resistentes aos medicamentos.

Durante décadas, especialistas em saúde pública alertaram que o uso excessivo de antibióticos estava reduzindo a eficácia de drogas que prolongariam a expectativa de vida ao curar infecções bacterianas, uma vez que elas são fatais. Mas ultimamente, também houve uma explosão de fungos resistentes, acrescentando uma nova e assustadora dimensão a um fenômeno que está minando um pilar da medicina moderna.

— É um senhor problema — disse Matthew Fisher, professor de epidemiologia fúngica do Imperial College London, que foi co-autor de uma recente pesquisa científica sobre o surgimento de fungos resistentes — Dependemos de poder tratar esses pacientes com antifúngicos.

Simplificando, os fungos, assim como as bactérias, estão evoluindo para sobreviver aos medicamentos modernos.

Os  líderes mundiais de saúde já  pediram mais moderação na prescrição de medicamentos antimicrobianos para combater bactérias e fungos. Em 2016, o assunto foi discutido na Assembleia Geral da ONU. No entanto, o uso excessivo deles em hospitais, clínicas e na agricultura continuou.

Em uma comunidade queniana pobre, antibióticos baratos alimentaram infecções mortais e resistentes a drogas. Os germes resistentes são frequentemente chamados de “superbactérias”, mas isso é simplista porque eles não matam todos. Em vez disso, são mais letais em pessoas com sistemas imunológicos imaturos ou comprometidos, incluindo recém-nascidos e idosos, fumantes, diabéticos e pessoas com distúrbios autoimunes que tomam esteróides que suprimem as defesas do corpo.

Os cientistas dizem que, a menos que novos medicamentos mais eficazes sejam desenvolvidos e o uso desnecessário de drogas antimicrobianas seja drasticamente reduzido, o risco se espalhará para populações mais saudáveis. Um estudo do governo britânico financiou projetos para mostrar que se as políticas não forem postas em prática para retardar a ascensão da resistência às drogas, 10 milhões de pessoas poderiam morrer no mundo de todas essas infecções em 2050, ofuscando os oito milhões que morreriam devido ao câncer.

— Estamos conduzindo isso com o uso de antifungicidas nas plantações — disse Johanna Rhodes, especialista em doenças infecciosas do Imperial College London.

Alerta para uso desenfreado de fungicidas

Nos Estados Unidos, dois milhões de pessoas contraem infecções resistentes anualmente e 23 mil morrem por causa delas, de acordo com a estimativa oficial do Centro de Controle e Prevenção de Doença americano, o CDC, baseada em números de 2010. Estimativas mais recentes de pesquisadores da Escola de Medicina de Washington apontam o número de mortos em 162 mil. Mortes em todo o mundo causadas por infecções resistentes são estimadas em 700 mil. 

Antibióticos e antifúngicos são essenciais para combater infecções em pessoas, mas os antibióticos também são usados amplamente para prevenir doenças em animais de fazenda, e os antifúngicos também são aplicados para impedir que plantas agrícolas apodreçam. Alguns cientistas citam evidências de que o uso desenfreado de fungicidas nas plantações está contribuindo para o surgimento de fungos resistentes a medicamentos e que infectam seres humanos.

C. auris é uma infecção fúngica misteriosa e perigosa que está entre um número crescente de germes que desenvolveram defesas contra medicamentos comuns. No entanto, à medida que o problema cresce, ele é pouco compreendido pelo público — em parte porque a própria existência de infecções resistentes é muitas vezes encoberta pelo sigilo.

Com bactérias e fungos, hospitais e governos locais estão relutantes em divulgar surtos por medo de serem vistos como centros de infecção. Mesmo o CDC, sob o seu acordo com os estados, não tem permissão para tornar pública a localização ou o nome dos hospitais envolvidos em surtos. Em muitos casos, os governos estaduais se recusam a compartilhar publicamente informações, além de reconhecer que tiveram casos.

Enquanto isso, os germes são facilmente espalhados — transportados em mãos e equipamentos dentro dos hospitais; transportados através das fronteiras pelos viajantes e nas exportações e importações; e transferido por pacientes idosos para o hospital e para asilos.

Outras cepas proeminentes do fungo Candida — uma das causas mais comuns de infecções da corrente sanguínea em hospitais —- não desenvolveram resistência significativa a drogas, mas mais de 90% das infecções por C. auris são resistentes a pelo menos uma droga e 30% são resistente a dois ou mais medicamentos, disse o CDC.

Lynn Sosa, epidemiologista de Connecticut, disse que agora vê o C. auris como a principal ameaça entre as infecções resistentes. 

— É praticamente imbatível e difícil de identificar — disse ela.

Quase metade dos pacientes que contraem o C. auris morre dentro de 90 dias, de acordo com o CDC. No entanto, especialistas do mundo ainda não descobriram de onde vieram.

— É uma criatura da lagoa negra. Borbulhou e agora está em toda parte — disse Tom Chiller, que lidera o estudo de fungos no CDC e que está comandando um esforço global para encontrar tratamentos e impedir a propagação.

Fungo silencioso se espalha feito 'incêndio'

O primeiro grande surto na Europa envolveu 72 casos em um hospital de Londres, em 2015/2016. Já o primeiro documentado nas Américas foi em 2012/2013, em um centro médico na Venezuela. Cinco dos 18 pacientes infectados morreram. Uma cepa geneticamente distinta de Candida auris na África do Sul infectou pelo menos 451 pacientes entre 2012 e 2016.

No final de 2015, a doutora Johanna Rhodes, especialista em doenças infecciosas do Imperial College London, recebeu uma ligação do Royal Brompton Hospital, um centro médico britânico em Londres. O C. auris havia se enraizado lá, e o hospital não conseguiu combatê-lo.

— Não temos ideia de onde está vindo. Nós nunca ouvimos falar disso. Está se espalhando como um incêndio — disse Rhodes, que concordou em ajudar o hospital a identificar o perfil genético do fungo e limpá-lo dos quartos.

Sob sua direção, os funcionários do hospital usaram um dispositivo especial para pulverizar peróxido de hidrogênio em aerossol em torno de uma sala usada por um paciente com C. auris . A teoria é que o vapor iria vasculhar cada canto. Eles deixaram o aparelho por uma semana.

O fungo estava se espalhando, mas a notícia não se espalhou. O hospital, um centro especializado em pulmões e coração e que atrai pacientes ricos do Oriente Médio e da Europa, alertou o governo britânico e informou aos pacientes infectados, mas não fez nenhum anúncio público.

— Não houve necessidade de lançar um comunicado de imprensa durante o surto — disse Oliver Wilkinson, porta-voz do hospital.

Esse pânico silencioso está ocorrendo em hospitais de todo o mundo. Instituições individuais e governos, em níveis nacionais, estaduais e municipais, têm relutado em divulgar surtos de infecções resistentes, argumentando que não há motivo para assustar pacientes. 

Snigdha Vallabhaneni, especialista em fungos e epidemiologista do CDC Foto: Melissa Golden/The New York Times.

De alguma forma, o fungo deu um salto e pareceu se espalhar. É resistente a drogas, o que é realmente incompreensível — disse a médica Snigdha Vallabhaneni, especialista em fungos e epidemiologista do CDC.

Silke Schelenz, especialista em doenças infecciosas da Royal Brompton, considerou a falta de urgência do governo e do hospital nos estágios iniciais do surto "muito, muito frustrante".

— Eles, obviamente, não queriam perder a boa reputação — disse Schelenz. 

Até o final de junho de 2016, um artigo científico relatou um surto atual de 50 casos de C.auris no  Royal Brompton, e o hospital deu um passo importante: fechou sua UTI por 11 dias, levando pacientes de cuidados intensivos para outro andar, novamente sem anúncio.

Dias depois, o hospital finalmente reconheceu a um jornal o problema. Uma manchete no The Daily Telegraph avisou: “Unidade de terapia intensiva fechada após o novo fungo emergir no Reino Unido” (Mais tarde, pesquisas disseram que houve 72 casos no total, embora alguns pacientes fossem apenas portadores e não tivessem infectados pelo fungo).

No entanto, a questão permaneceu pouco conhecida internacionalmente, enquanto um surto ainda maior havia começado em Valência, na Espanha, no Hospital Universitárioei Politécnico La Fe, com 992 leitos. Lá, sem o conhecimento do público ou de pacientes não afetados, 372 pessoas foram colonizadas — o que significa que tinham o germe em seu corpo, mas não estavam doentes — e 85 desenvolveram infecções na corrente sanguínea. Um artigo publicado na revista Mycoses relatou que 41% dos pacientes infectados morreram em 30 dias.

Uma declaração do hospital disse que não foi necessariamente o C. auris que os matou. “É muito difícil discernir se os pacientes morrem do patógeno ou com ele, já que são pacientes com muitas doenças subjacentes e em estado geral muito grave”, disse o comunicado.

Assim como o Royal Brompton, o hospital na Espanha não fez nenhum anúncio público. O autor do artigo na revista Mycoses, um médico do hospital, disse em um e-mail que o hospital não queria que ele falasse com jornalistas porque "havia a preocupação com a imagem pública do hospital".

O sigilo enfurece os defensores dos pacientes, que dizem que as pessoas têm o direito de saber se há um surto, para que possam decidir se vão a um hospital, particularmente quando lidam com uma questão não urgente, como uma cirurgia eletiva.

Kevin Kavanagh, médico em Kentucky e presidente do Health Watch USA, um grupo de defesa de pacientes sem fins lucrativos, questiona:

— Por que diabos estamos lendo sobre um surto quase um ano e meio depois? E não temos notícias de primeira página no dia seguinte? Você não toleraria isso em um restaurante com um surto de intoxicação alimentar.

Autoridades de saúde alegam que a divulgação de surtos assusta os pacientes sobre uma situação na qual eles não podem fazer nada, particularmente quando os riscos não são claros. Em Londres, autoridades alertaram o CDC para o surto de Royal Brompton enquanto estava ocorrendo. E o CDC percebeu que precisava informar os hospitais americanos. Em 24 de junho de 2016, o CDC divulgou um alerta nacional para hospitais e grupos médicos e criou um endereço de e-mail (candidaauris@cdc.gov) para consultas de campo. O médica Snigdha Vallabhaneni, membro-chave da equipe de fungos, deveria receber uma gota, ou seja, talvez uma mensagem a cada mês.

Em vez disso, em poucas semanas, sua caixa de entrada explodiu. Nos Estados Unidos, foram registrados 587 casos de pessoas que contraíram C. auris , sendo 309 em Nova York, 104 em Nova Jersey e 144 em Illinois, de acordo com o CDC. Os sintomas — febre, dores e fadiga — são aparentemente comuns, mas quando uma pessoa é infectada, particularmente alguém que não é saudável, esses sintomas comuns podem ser fatais.

O caso mais antigo conhecido nos Estados Unidos envolveu uma mulher que chegou a um hospital de Nova York em 6 de maio de 2013, em busca de atendimento para insuficiência respiratória. Ela tinha 61 anos e vinha dos Emirados Árabes Unidos. A paciente morreu uma semana depois, após o teste para o fungo dar positivo. Na época, o hospital não tinha pensado muito nisso, mas três anos depois enviou o caso ao CDC depois de ler o comunicado da agência, em junho de 2016.

Esta mulher provavelmente não foi a primeira paciente de C. auris da América. Ela carregava uma história diferente de outra paciente do sul da Ásia. O fungo matou uma americana de 56 anos que viajou para a Índia em março de 2017 para uma cirurgia abdominal eletiva, contraiu C. auris e foi levada de volta para um hospital em Connecticut que as autoridades não identificaram. Mais tarde, ela foi transferida para um hospital do Texas, onde morreu.

O germe se espalhou em instalações de cuidados de longo prazo. Em Chicago, 50% dos residentes em algumas casas de repouso tiveram resultados positivos, segundo o CDC. O fungo pode crescer em linhas intravenosas e ventiladores. Trabalhadores que cuidam de pacientes infectados com C. auris se preocupam com sua própria segurança. Matthew McCarthy, que tratou vários pacientes de C. auris no Centro Médico Weill Cornell, em Nova York, descreveu um medo incomum ao tratar um homem de 30 anos.

— Eu me encontrei não querendo tocar o cara. Houve uma sensação esmagadora de estar com medo de acidentalmente pegá-lo em uma meia ou gravata ou vestido — disse o Dr. Mattew.

A primeira vez que os médicos encontraram o C. auris foi no ouvido de uma mulher no Japão, em 2009 (em latim, auris é ouvido). Parecia inócuo na época, um primo de infecções fúngicas comuns e de fácil tratamento. Três anos depois, ele apareceu em um teste incomum no laboratório do Dr. Jacques Meis, microbiologista em Nijmegen, na Holanda, que estava analisando uma infecção na corrente sanguínea de 18 pacientes de quatro hospitais na Índia. Logo, novos aglomerados de C. auris pareciam emergir a cada mês em diferentes partes do mundo.

Tom Chiller, médico que lidera o estudo de fungos no CDC e que está comandando um esforço global para encontrar tratamentos e impedir a propagação  Foto: Melissa Golden/The New York Times.

Os investigadores do CDC teorizaram que o C. auris começou na Ásia e se espalhou pelo mundo. Mas quando a agência comparou todo o genoma de amostras de auris da Índia e Paquistão, Venezuela, África do Sul e Japão, descobriu que sua origem não era um único lugar, e não havia uma única variedade de auris.

Nos Estados Unidos, dois milhões de pessoas contraem infecções resistentes a cada ano, e 23 mil morrem delas, de acordo com a estimativa oficial do CDC. O sequenciamento do genoma mostrou que havia quatro versões distintas do fungo, com diferenças tão profundas que sugeriram que essas linhagens divergiram há milhares de anos e emergiram como patógenos resistentes de cepas ambientais inofensivas em quatro lugares diferentes ao mesmo tempo.

O doutor Meis, pesquisador holandês, ficou intrigado com fungos resistentes quando ouviu falar do caso de um paciente de 63 anos na Holanda que morreu em 2005 de um fungo chamado Aspergillus. Ele se mostrou resistente a um tratamento antifúngico de primeira linha chamado itraconazol. Essa droga é uma cópia virtual dos pesticidas azólicos que são usados para pulverizar colheitas em todo o mundo e respondem por mais de um terço de todas as vendas de fungicidas

Um artigo de 2013 da Plos Pathogens disse que não parecia coincidência que o Aspergillus resistente a drogas estivesse aparecendo no ambiente onde os fungicidas azóis eram usados. O fungo apareceu em 12% das amostras de solo holandês, por exemplo, mas também em “canteiros de flores, composto por folhas, sementes de plantas, amostras de solo de jardins de chá, arrozais, ambiente hospitalar e amostras aéreas de hospitais”.

Meis visitou o CDC no verão passado para compartilhar pesquisas e teorizar que a mesma coisa está acontecendo com o C. auris , que também é encontrado no solo: os azóis criaram um ambiente tão hostil que os fungos estão evoluindo, com sobreviventes resistentes.

Isto é semelhante às preocupações de que as bactérias resistentes estão crescendo por causa do uso excessivo de antibióticos no gado para a promoção da saúde e do crescimento. Tal como acontece com os antibióticos em animais de fazenda, os azóis são amplamente utilizados nas lavouras.

— Em tudo, de batatas, feijões, trigo, qualquer coisa que você possa imaginar, tomates, cebolas — disse Rhodes, especialista em doenças infecciosas que trabalhou no surto de Londres. — Estamos dirigindo isso com o uso de antifungicidas nas plantações.

O doutor Chiller também teoriza que o C. auris pode ter se beneficiado pelo uso pesado de fungicidas. Sua ideia é que o C. auris existe há milhares de anos, escondido nas fendas do mundo, em um inseto não particularmente agressivo. Mas, à medida que os azóis começaram a destruir fungos mais prevalentes, chegou a oportunidade de o C. auris entrar na brecha, um germe que tinha a capacidade de resistir prontamente a fungicidas agora adequados para um mundo no qual fungos menos capazes de resistir estão sob ataque.

O mistério do surgimento de C. auris permanece sem solução, e sua origem parece, no momento, menos importante do que impedir sua disseminação. Por enquanto, a incerteza em torno do C. auris levou a um clima de medo e, às vezes, negação.

Na primavera passada, Jasmine Cutler, de 29 anos, foi visitar seu pai de 72 anos em um hospital de Nova York, onde ele havia sido internado por causa de complicações de uma cirurgia no mês anterior. Quando ela chegou ao seu quarto, descobriu que ele estava sentado por pelo menos uma hora em uma cadeira reclinável, em suas próprias fezes, porque ninguém o atendeu  quando ele pediu ajuda para usar o banheiro. Cutler disse que ficou claro que a equipe estava com medo de tocá-lo porque um teste mostrou que ele estava carregando o C. auris .

— Vi médicos e enfermeiras olhando pela janela do quarto. Meu pai não é cobaia. Vocês não vão tratá-lo como uma aberração em um show — disse Jasmine.